PŘIHLÁŠKA KE STUDIU
Základní škola a Základní umělecká škola Ústí nad Labem,
Husova 349/19, příspěvková organizace
Studium
Obor

Studijní zaměření

Osobní údaje žáka
Jméno*

Příjmení*

Rodné číslo*

Datum narození*

Místo narození*

Státní občanství*

Adresa a kontaktní údaje žáka
Ulice bydliště + ČP*

Obec bydliště*

PSČ bydliště*

Telefon

Mobilní telefon

E-mail
Další údaje žáka
Od 1. 9. bude žákem školy

Třída

Zdravotní pojišťovna

Zdravotní stav*

Adresa a kontaktní údaje zákonného zástupce (Adresa podle žáka)
Jméno*

Příjmení*

Ulice bydliště + ČP*

Obec bydliště*

PSČ bydliště*

Telefon*

E-mail*
Adresa a kontaktní údaje druhého zákonného zástupce (Adresa podle žáka)
Jméno*

Příjmení*

Ulice bydliště + ČP*

Obec bydliště*

PSČ bydliště*

Telefon

E-mail
* Povinný údaj
Poznámka